2017医改年终考 | 按病种付费助推医保支付改革

2017年已经过去，2018年正迎面而来。

纵观上一年的医改，支付方式改革亮点频出。在刚刚过去的一年时间里，医保支付方式改革风起云涌，按项目付费渐行渐远，中国迈进了“按病种付费”时代。

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆之一。近日，多地医院曝出年底严控医疗费用、停用部分医用耗材的消息，很快在网上引发争议。有人认为，出现这一现象侧面证实了当地医保基金出现亏空。对此，国家卫计委回应：控费没有“一刀切”，医保也没有“收不抵支”。

作为改革中的重要一环，医保支付方式改革贯穿医改始终。我国最早对医保支付方式进行规范的文件可以追溯到1999年。

将视线拉回到2017年。这一年最大变化是“按项目付费占比明显下降”和“重点推行按病种付费”。国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

以按病种付费为主 多元复合式医保支付方式全面推行

代表：全国多省市

按病种付费是以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间发生的医疗费用为计价单位，医保经办机构与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。按病种付费所支付的医疗费用，是一次完整的诊疗过程中，所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用，包括住院治疗和门诊治疗。早在2011年，我国就已推进按病种收费方式改革试点，2017年开始全面推行。

辽宁省规定，到2017年底，按病种付费的病种数量不少于100种；山东鼓励将日间手术纳入按病种收费范围，2017年底按病种付费的病种不少于100个；广东省要求，在2017年底按病种分值付费病种数不少于1000个，其中，中山市已达2500个，在广东省率先实现按病种分值付费覆盖绝大部分病种；内蒙古自治区2017年底各地实行按病种付费的病种不少于100个；江苏省13个区市开展的按病种付费的病种数均超过100个，并且实施医保智能监控，定点医疗机构监控覆盖率达到100%；福建省在省属公立医院实施100个病种的基础上，力争新增500个病种，推进三明市和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院等开展全国DRG收付费改革试点。

“中国版DRG”诞生

代表：福建三明

DRG收付费又称按疾病诊断相关分组收付费，是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，属于按病种付费的一种。

2017年是从国家层面推进“中国版DRG”收付费改革的第一年。国内外实践经验表明，DRG收付费制度在控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构降低成本、提高医疗服务质量等方面发挥了积极作用。

2017年6月2日，国家卫计委在深圳召开DRG收付费改革试点启动会。广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市已分别明确了多家医疗机构参与试点，另外福建省确定了3家省级医疗机构参加试点，形成了DRG收付费改革“三+3”试点格局。而三明市是所有试点城市中，第一个全面启动C-DRG的城市。C-DRG结合我国具体国情、医保体系以及公立医院补偿机制的实际情况，被称为“中国版DRG”。

三明市规定，参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。这标志着患者就医时再不会轻易花费过多额外的费用。有业内人士指出，三明市的做法可以说是“实现了真正意义上的DRG”。

“病组点数法”支付方式

代表：浙江金华

  点数法目前在我国主要用于住院费用支付，地方称之为按病种分值付费。

  点数法强调相对价值，它在总额控制的基础上，赋予每个病种一个相对的点数，技术含量高、复杂程度高的病种点数多，根据所有医院实际发生病种及数量计算总点数，而点值等于预算总额除以总点数，最终医院获得的预算额便是其全年的总点数乘以医院系数，再乘以点值。可见，医院最终的结算总额与所有医疗机构提供服务的总点数相关，平均成本较低和服务量较多的医疗机构最终获益。

  说到点数法，就不得不提到浙江省金华市。2016年7月，金华市根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病打包成595个付费病组，病组价格由病组成本水平、各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。2017年末，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在一次座谈会上提到，金华市支付方式改革，最重要的意义就是医疗服务从数量付费走向了质量付费。金华在战略上病组全覆盖，对尚不能入组的服务项目进行特病特医，逐渐增加病组。第一年疾病分组595个，第二年增加30个，目前共计625个。

  点数法既能控制总体费用也能体现医院和医生的技术劳务价值，可操作性强。另外还能促进同级医疗机构之间的竞争协作，助推分级诊疗，不失为一种渐进式推进DRG的自下而上的方法。但是，点数法的实施要求医疗资源比较丰富，如果一个地方医院很少，很难有竞争，点数法就不一定能发挥作用。

按人头总额预付受家庭医生、医联体青睐

代表：安徽定远、内蒙古

  安徽定远县形成了“按人头总额预付”家庭医生签约服务模式。在资金分配上，定远将新农合医保资金全部按人头总额预付给医共体牵头医疗单位，实行“按人头总额预付”“超支不补，结余全部留用”，年度收支结余由县、乡、村三级医疗机构按6：3：1的比例分成使用，超支部分由三级共同分摊。

  这种新型的家庭医生签约服务，被称为“定远模式”，具有很强的示范借鉴意义。2017年6月3日，国务院副总理刘延东专门就家庭医生签约服务“定远模式”作出重要批示，要求“及时将好的经验和典型下发到各地，加以推广”。9月7日至8日，全国家庭医生签约服务经验交流会举行，“定远模式”就此在全国推广。

  而内蒙古则是将按人头总额预付应用到推进医联体建设中。内蒙古要求，到2018年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系，实现基本医保按人头总额预付，由医联体主体单位统筹管理，超支部分由主体单位按约定承担，结余部分由医共体内依约定按比例分配。

扩大医保支付范围

代表：湖北省

  值得一提的是，我国已有部分省市明确扩大医保支付范围。以湖北省为例，湖北省发布《关于做好支付方式改革等医改相关工作的通知》，明确要求将日间手术、远程医疗、家庭医生签约服务等医疗服务项目纳入医保支付范围。其中，日间手术病种由湖北省卫计委另行制定。

中医药特色支付政策逐渐兴起

代表：内蒙古、四川

  内蒙古鼓励支持使用蒙中医药服务，将符合规定的蒙成药、蒙药院内制剂、蒙药饮片和蒙医特色诊疗技术纳入基本医疗保险支付范围。

在确定单病种付费标准时，当地可试行按区域内蒙医、中医、西医同病种综合平均成本测算，探索制定“同区域、同级别（医院）、同病种、同费用”的付费标准，引导医疗机构和医务人员发挥蒙医药特色优势。

  四川省同样鼓励逐步扩大纳入医保支付范围，将日间手术和中药制剂、针灸、治疗性推拿、体质辨识等中医非药物诊疗技术纳入支付范围。

整理自健康界、湖北日报，国务院官网、三明医疗保障、E药经理人等。